Стоматологическая помощь беременным женщинам имеет целый ряд особенностей. Беременность вызывает много изменений в физиологии пациентки. Эти изменения иногда незаметны, но могут привести к значительным осложнениям, если не принять надлежащие меры предосторожности во время лечения зубов.
Физиологически изменения женщины во время беременности происходят в сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой, эндокринной и челюстно-лицевых системах. Происходящие изменения являются результатом увеличения потребностей матери в росте плода и подготовке матери к родам. Местные физические изменения происходят в разных частях тела, включая полость рта. Эти изменения могут создавать различные проблемы при оказании стоматологической помощи беременной пациентке. Лечение беременной пациентки может повлиять на жизнь двух людей (матери и будущего ребенка). Определенные принципы должны учитываться при лечении беременных пациентов, чтобы оно приносило пользу матери, сводя к минимуму риск для плода.
Сердечно-сосудистая система и ее влияние на оказание стоматологической помощи
По сравнению с небеременной пациенткой у беременной наблюдаются значительные изменения объема крови и сердечного выброса, а также изменения системного сосудистого сопротивления, снижение артериального давления и потенциальное возникновение гипотензивного синдрома в положении на спине. Особенно во втором и третьем триместрах может произойти снижение артериального давления и сердечного выброса, когда женщина находится в положении лежа на спине. Это связано с уменьшением венозного возврата к сердцу из-за сдавления нижней полой вены под действием силы тяжести в матке, что может привести к снижению сердечного выброса. Это приводит к гипотонии, тошноте, головокружению и обмо
Чтобы предотвратить гипотензивный синдром в положении на спине в стоматологическом кресле, беременная женщина должна приподнимать правое бедро на 10-12 см, или наклоняться телом на 5-15% влево, что может уменьшить давление на нижнюю полую вену. Если эти приемы не помогают, может потребоваться принятие положения лежа на левом боку.
Изменения дыхательной системы
Респираторные изменения, происходящие во время беременности, учитывают увеличивающийся размер развивающегося плода и потребности матери. Увеличенный плод поднимает диафрагму на 3-4 см, вызывая повышение внутригрудного давления. Это приводит к увеличению окружности груди, что приводит к расширению ребер. Диафрагмальное смещение приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких на 15-20%.
Физиологическая гипервентиляция начинается уже в первом триместре и может возрастать до 42% в конце беременности. Примерно 50% беременных женщин жалуются на одышку уже к 19-й неделе беременности, к 31- недели одышкой страдают уже ¾ беременных. У четверти беременных развивается умеренная гипоксемия, а у некоторых развивается аномальный альвеолярно-артериальный кислородный градиент при положении лежа на спине. Поэтому положение пациента должно быть скорректировано, чтобы избежать кислородного голодания.
Также слизистая оболочка верхних дыхательных путей имеет тенденцию становиться рыхлой и отечной вследствие повышения концентрации эстрогена в сыворотке крови у беременных. Примерно у трети беременных женщин наблюдается тяжелый ринит, который предрасполагает их к частым носовым кровотечениям и инфекциям верхних дыхательных путей.
Изменения желудочно-кишечного тракта
Основными проявлениями изменений желудочно-кишечного тракта являются тошнота, рвота и изжога, вызванные увеличением плода, в сочетании с гормональными изменениями. Две трети беременных женщин жалуются на тошноту и рвоту с максимальной частотой в конце первого триместра. Изжога встречается примерно у 30-50% беременных женщин. Рефлюкс возникает в результате повышения внутрижелудочного давления из-за увеличения плода, медленной скорости опорожнения желудка и снижения давления желудочно-пищеводного сфинктера. Дисфункция печени может привести к преэклампсии (гипертония, протеинурия и отеки), синдрому HELLP (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, низкое содержание тромбоцитов), обструктивному холестазу и острому жировому гепатозу. Беременные женщины с повышенным артериальным давлением перед посещением стоматолога должны быть направлены к терапевту для оценки возможной развивающейся преэклампсии.
Также беременным лучше посещать стоматолога во второй половине дня, избегать употребления цитрусовых или жирной пищи, поскольку они могут вызвать расстройство желудка или задержать опорожнение желудка. Беременным женщинам следует рекомендовать пить небольшое количество соленых жидкостей, таких как спортивные напитки, чтобы предотвратить обезвоживание из-за повторяющейся рвоты. Во время стоматологических процедур беременные пациенты должны сидеть в полулежащем положении. Лечение должно быть немедленно прекращено, если пациентка испытывает тошноту. При этом она должна принять вертикальное положение тела. Увеличение эпизодов желудочного рефлюкса и регургитации заслуживают особого внимания, поскольку они могут привести к аспирации содержимого желудка и, в некоторых случаях, к смерти.
Изменения в мочевыводящей системе
Основными изменениями почек и мочеполовой системы у беременных являются повышенная скорость клубочковой фильтрации, биохимические изменения в моче и более частое мочеиспускание и повышенный риск инфекций мочевыводящих путей. Перед посещением стоматолога женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед началом стоматологической процедуры.
Изменения в челюстно-лицевой сфере
Изменения в полости рта включают развитие гингивита, гиперплазию десен, нередкое развитие гнойных гранулем и изменения состава слюны. Повышенный уровень циркулирующего эстрогена вызывает повышенную проницаемость капилляров, которая предрасполагает беременных к гингивиту и гиперплазии десны. Беременность не вызывает заболевания пародонта, но ухудшает существующее состояние. Считается, что усиление ангиогенеза из-за половых гормонов в сочетании с раздражением десен местными факторами, вызывает пиогенную гранулему у 1% -5% пациентов, которая возникает в первом и втором триместрах и может регрессировать после рождения ребенка. Изменение в составе слюны включает в себя снижение натрия и повышение кислотности, а также повышение уровня калия, белка и эстрогена. Из-за увеличения эстрогена в слюне изменения клеток слизистой оболочки полости рта обеспечивают подходящую среду для роста бактерий, которая предрасполагает беременную женщину к кариесу зубов. Хорошая гигиена полости рта поможет предотвратить или уменьшить тяжесть гормональных воспалительных изменений полости рта.
Рекомендации по оказанию стоматологической помощи беременным
Лучше всего избегать лекарств и терапии, которые могли бы подвергнуть риску плод у всех беременных женщин или женщин, у которых отсутствует отрицательный тест на беременность. Челюстно-лицевые хирурги должны по возможности избегать проведения плановых операций у беременной пациентки. Обычные стоматологические процедуры должны быть выполнены до зачатия при плановой беременности. Может проводиться лечение неотложных состояний, связанных с травмой, инфекцией и патологией, лечение которых нельзя откладывать.
Основываясь на особенностях физиологии матери и плода, стоматологи должны внести коррективы в лечение беременной пациентки. Первоначально стоматолог должен изучить медицинскую историю пациента. Любые вмешательства должны проводиться только после консультации с гинекологом пациентки.
Все плановые стоматологические хирургические процедуры должны быть отложены до послеродового периода. Облучение при рентгенографических исследованиях в большинстве ситуаций не подвергает плод повышенному риску. Всегда должно использоваться надлежащее защитное оборудование.
При проведении незначительных амбулаторных оральных и челюстно-лицевых хирургических процедур стоматологи должны следовать ряду рекомендаций:
- Необходимо избегать любых вмешательств в первый триместр (от зачатия до 14-й недели), так как это наиболее критическое время восприимчивости к стрессу и тератогенам, и в этот период происходит от 50% до 75% всех спонтанных абортов.
- Следует избегать положения пациентки на спине по ряду причин: чтобы избежать развития «гипотензивного синдрома на спине», при котором положение на спине вызывает снижение сердечного выброса, что приводит к гипотонии, обмороку и уменьшению перфузии матки и плазмы.
- Кроме того, положение лежа на спине, может вызвать снижение артериального напряжения кислорода (PaO2) и увеличить частоту возникновения диспепсии из-за желудочно-пищеводного рефлюкса.
- Наконец, положение на спине создает повышенный риск развития тромбоза глубоких вен из-за сдавления нижней полой вены, что приводит к венозному стазу и образованию сгустка. Идеальное положение пациентки в стоматологическом кресле — это положение левого бокового положения с правой ягодицей и бедром, приподнятыми на 15°.
Стоматологические рекомендации по триместрам
Первый триместр (зачатие до 14-й недели):
- Необходимо изучить особенности изменений полости рта у матери во время беременности.
- Соблюдать строгие инструкции по гигиене полости рта и контролировать зубной налет.
- Ограничить лечение зубов только профилактикой пародонта и экстренным лечением.
- Избегать рутинных рентгенограмм.
Второй триместр (с 14 по 28 неделю):
- Некоторые плановые и неотложные зубочелюстные процедуры более безопасно выполняются во втором триместре.
- Гигиена полости рта и контроль зубного налета.
- Чистка и полировка зубов могут быть выполнены при необходимости.
- Контроль активных заболеваний полости рта, если таковые имеются.
- Выборочная стоматологическая помощь безопасна.
- Избегать рутинных рентгенограмм.
Третий триместр (29-я неделя до родов):
Хотя в этом триместре нет никакого риска для плода, беременная мать может испытывать нарастающий дискомфорт. Обычное стоматологическое лечение безопасно выполнять в начале третьего триместра, но с середины третьего триместра следует избегать обычного стоматологического лечения.
- Гигиена полости рта и контроль зубного налета.
- Чистка и полировка зубов могут быть выполнены при необходимости.
- Избегать плановой стоматологической помощи во второй половине третьего триместра.
- Избегать рутинных рентгенограмм.