Методики оценки вегетативной нервной системы ребенка

Оценка вегетативного статуса ребенка – это исследование функций вегетативной нервной системы в плане преобладания симпатической или парасимпатической активности, для использования в диагностике и лечении заболеваний сердечнососудистой системы.  Нарушения вегетативной нервной системы являются ведущими факторами возникновения и прогрессирования многих заболеваний. Для оценки вегетативной дисфункции используется ряд современных диагностических инструментов, таких как оценка сердечнососудистых рефлексов, регистрация вариабельности сердечного ритма, измерение уровня нейромеидиаторов и нейрогормонов (катехоламинов), проведение микронейрографии.

Что такое вегетативная нервная система?

Автономная или вегетативная нервная система является частью нервной системы, которая отвечает за регулирование функций внутренних органов. Вместе с эндокринной и иммунной системами она определяет состояние внутренней среды организма и приспосабливает ее к текущим потребностям из-за изменений внешней среды. Нарушения вегетативной регуляции встречаются при непосредственных поражениях нервной системы, так и при заболеваниях внутренних органов. Особую роль нарушения вегетативной регуляции играют при заболеваниях системы кровообращения. Очень часто, оценивая функции вегетатики, можно выявить такие заболевания на доклинической стадии, пока симптомы еще не проявились. В настоящее время одним из наиболее адекватных методов функциональной  оценки сердечной деятельности и анализа состояния вегетативной нервной системы ребенка является метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Что такое вариабельность сердечного ритма?

На первый взгляд, кажется, что сердце всегда бьется равномерно. Но это не совсем так. Даже если пульс у ребенка составляет, скажем, 60 ударов в минуту, это не значит, что его желудочки делают точно одно сокращение в секунду, синхронно и ритмично, как секундная стрелка. Всегда, даже в норме у здорового ребенка (и взрослого)  существует малозаметная разница между сердцебиениями. Например, интервал между  последовательными ударами сердца может составлять, например, 0,85 секунды между двумя последующими ударами и 1,35 секунды между двумя другими. Колебания частоты сердечного ритма главным образом происходят из-за  взаимодействия между симпатической и парасимпатической нервной системой ребенка, активность которых постоянно колеблется. В состоянии покоя преобладает активность блуждающего нерва (парасимпатическая система), и она, в основном отвечает за вариабельность сердечного ритма. Влияние парасимпатической активации является быстрым и преходящим. Симпатическая стимуляция развивается медленнее, но ее эффекты значительнее.

Вариабельность сердечного ритма — это показатель, который указывает на изменения в сердцебиении в течение определенного периода времени. Если интервалы между сердечными сокращениями довольно постоянны, то вариабельность сердечного ритма низкая. Если их длина меняется, то ВСР является высоким. Оценку вариабельности сердечного ритма проводят автоматизировано при спектральном анализе измерений частоты сердечных сокращений за определенный период времени: от 5 минут до 24-часового мониторирования.

Вариабельность сердечного ритма значительно меняется с возрастом. Более того, на нее могут влиять другие факторы, такие как положение тела, физическая и умственная активность, индекс массы тела, пол или даже диета. Обезвоживание, курение и прием алкоголя снижает вариабельность сердечного ритма. Девочки и женщины при одинаковой частоте сердечных сокращений женщины обычно имеют более высокую вариабельность сердечного ритма, чем мальчики и мужчины.

В каких случаях проводят исследование?

Врач может рекомендовать снять кардиограмму при следующих проблемах:

• Когда нарушен ритм работы сердца ребенка, оно бьется слишком быстро или медленно.
• Когда ребенок теряет сознание, испытывает постоянную слабость.
• У ребенка возникает одышка, боли в груди при физической нагрузке, волнении.
• Малыш испытывает чувство трепетания в сердце, неравномерность сердцебиения или замирание.
• Ребенок часто потеет, краснеет или бледнеет.
• Он не может сидеть на одном месте, руки и ноги постоянно находятся в движении, он испытывает  дрожь в руках или ногах.
• Мушки в глазах и головокружение при изменении положения тела.

Как оцениваются результаты исследования вариабельности сердечного ритма?

В большинстве исследований оцениваются следующие показатели:

1. LF или НЧ (компонент низкочастотного диапазона 0,04–0,15 Гц, модулируемый как симпатической, так и парасимпатической нервной системой, а также связанный с барорецепторной активностью).
2. HF или ВЧ (компонент высокочастотного диапазона, 0,15–0,4 Гц, модулируемый парасимпатической нервной системой, связанный с изменениями дыхания и артериального давления).
3. Компонент диапазона очень низких частот (VLF или ОНЧ) ниже 0,04 Гц.
4. Соотношение НЧ / ВЧ, отражающее взаимодействия обоих типов вегетативной модуляции.

В целом, высокая вариабельность сердечного ритма является показателем здоровья, тренированности и резервных возможностей сердечнососудистой системы, а также общего состояния здоровья.  Кроме того, ВСР может реагировать на изменения в организме даже раньше, чем частота сердечных сокращений. Это делает его особенно чувствительным инструментом для диагностики.

Еще более точным инструментом диагностики является оценка когерентности ритмов симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы с ритмами головного мозга (Heart Rhythm Variability Coherence  – HRVC).

Как проводится исследование?

Исследование вариабельности сердечного ритма проводится с помощью кардотахографа (краткосрочное исследование), либо с помощью смарт-браслетов и смарт-часов с мобильными приложениями, проводящими длительное мониторирование вариабельности сердечного ритма.

При использовании кардиотахографа процедура идентична снятию обычной кардиограммы:  на теле ребенка закрепляются электроды с проводами, запускается аппарата, который несколько минут будет регистрировать работу сердца. После завершения исследования отсоединятся провода и снимаются электроды, а компьютер выдает врачу результаты исследования.

Как подготовить ребенка к исследованию?

Никакой специальной подготовки к исследованию не требуется.

Что можно делать после исследования?

Никаких ограничений после проведения исследования не требуется.

Какие еще методы используются для оценки вегетативного статуса?

• Микронейрография позволяет отдельно регистрировать симпатическую активность  в мышечных (MSNA) или кожных (SSNA) сосудах, что отражается в рефлекторном сужении сосудов.
• Симпатическая кожная реакция (ССР) основана на временном изменении электрического сопротивления кожи в ответ на активацию потовых желез различными стимулами. Этот метод измеряет электрические потенциалы от электродов, расположенных на ладонях рук и подошвах ног, которые отражают симпатическую холинергическую активность потовых желез. Активность потовых желез стимулируют громким шумом, вспышками света, запахами, либо  электрической стимуляцией периферических нервов (большеберцовый, малоберцовый, надглазничный нерв).
• Счет в уме. Этот тест основан на выполнении последовательного вычитания (обычно 100 минус 7 или 1000 минус 13), целью которого является активация симпатической нервной системы. Последующее повышение систолического артериального давления в норме не должно превышать 10 мм рт. Ст.
• Глубокое дыхание. Эта методика основана на явлении дыхательной аритмии, которое наиболее выражено при частоте дыхания 6 вдохов в минуту. Ребенка  просят дышать с такой скоростью (5 секунд на вдох и 5 секунд на выдох), а затем определяют разницу между средним значением самых больших ускорений частоты сердечных сокращений во время вдоха и средним значением самых больших замедлений частоты во время выдоха. Оно не должно быть ниже 10–15 ударов в минуту. Дыхательная аритмия снижается с возрастом.
• Ортостатический тест.  Ребенок находится в положении лежа на спине, а затем его просят встать. Артериальное давление измеряется в положении лежа и в течение первых 4-х минут стояния. Снижение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. и более чем на 10 мм рт. ст. для диастолического артериального давления считается признаком дисбаланса вегетативной регуляции.