Злободневность аллергологии — это, прежде всего, существенный рост у детей числа аллергических заболеваний, которые преодолели все возрастные преграды, поэтому ранняя манифестация атопии обычно имеет тяжелое течение. Распространенность и особенности течения аллергических заболеваний в детском возрасте нуждаются в расширении спектра и раннем начале профилактических мероприятий.
По современной трактовке, сущность атопического марша — трансформация отдельной аллергической патологии в следующую нозологическую форму, которая берет свое начало в раннем детстве и в основном с пищевой аллергией (ПА). Последняя в дальнейшем в основном проявляется атопическим дерматитом (30-40%), бронхиальной астмой (8%), анафилаксией (6%), которые могут не только существенно ухудшать качество жизни ребенка, но и приводить к серьезным медико-социальным проблемам, в том числе инвалидизации.
Под ПА понимают чрезмерную агрессивную реакцию организма на пищу.
С позиций патогенеза ПА важны следующие моменты:
- наследственность в семье;
- состояние иммунной системы, а также особенности местных иммунных механизмов;
- морфофункциональное состояние пищеварительной системы;
- характер питания;
- влияние неблагоприятных факторов внешней среды.
Особую обеспокоенность педиатров вызывают дети первого года жизни, и даже новорожденные, у которых отмечается большой риск атопии. В частности в периоде новорожденности существует особый статус иммунной системы, когда преобладание Т-хелперов второго порядка (Тh2) побуждает к вероятному увеличению синтеза IgE, а вместе с тем и к активации цитокинового каскада, развитию аллергических реакций. В то же время относительный дефицит Th1 приводит к замедлению темпов гуморального ответа в пользу противоинфекционной защиты. Ввиду того, что в первом полугодии основную противоинфекционную защиту осуществляют материнские антитела, особое значение приобретает грудное вскармливание в профилактике аллергических реакций. Однако важным уже в периоде новорожденности является смещение иммунологического равновесия в пользу Th1, что выделяет барьерную способность местных иммунологических механизмов. Именно благодаря физиологическим темпам становления микробного пейзажа кишечника у ребенка происходит переключение направленности иммунологических механизмов с аллергических (IgE-зависимых) на гуморальные с активацией синтеза IgA. Бесспорно, что вышеупомянутые видоизменения зависят от типа вскармливания, условий ухода за ребенком, эпидемиологического окружения в родильных залах. Их значение возрастает с пониманием многогранности функций сапрофитной флоры: витаминосинтезирующей, пищеварительной, барьерной, иммуномодулирующей, колонизационной, метаболической, детоксикационной. Иммуномодулирующий эффект бифидо- и лактобактерий (сапрофитная флора детей первого года жизни) заключается в способности влиять на дифференцировку Т-лимфоцитов в скоплениях лимфоидных фолликулов, которыми богат кишечник. А потому разный состав кишечной флоры может по-разному влиять на созревание иммунной системы младенца. Пищевые антигены и микрофлора кишечника является основным источником антигенной стимуляции ребенка. Формирование адекватного иммунного ответа на видовой состав микрофлоры является одним из решающих факторов формирования пищевой толерантности. При таких обстоятельствах возрастает значение функционального состояния пищеварительной системы в развитии пищевой толерантности или ПА.
Последнее не случайно, поскольку сенсибилизация организма отдельными пищевыми компонентами (в основном белковыми) происходит чаще во время их прохождения пищеварительным каналом, который в свою очередь имеет комплекс анатомо-физиологических особенностей. Прежде всего, пищеварительная система у детей первого года жизни является несовершенным барьером для различных аллергенов, несмотря на большую общую площадь кишечника, что способствует хорошему проникновению. Кроме того, ей свойственна низкая функциональная активность поджелудочной железы, несовершенство печеночного барьера, напряженность процессов становления кишечного микробиоценоза, низкая способность местных механизмов иммунной защиты. А потому вероятность ПА у ребенка определяется характером и составом пищи, морфофункциональными особенностями пищеварительной системы, дестабилизацией иммунной равновесия, наследственными факторами.
Роль наследственного фактора в возникновении ПА невозможно игнорировать. Она является генетически гетерогенной, но имеет полигенный характер наследования, что в условиях существенного ухудшения параметров внешней среды обусловливает высокую частоту семейных случаев. Общеизвестно, что наличие у обоих родителей одного или двух аллергических заболеваний приводит к росту риска атопии у ребенка в 40-60% или 60-80% случаев. Учитывая имеющиеся быстрые темпы внедрения в повседневную практику широкого круга средств бытовой химии, косметики, медикаментов, загрязненность близлежащих среды, нерациональное питание и другое существует настоятельная необходимость проведения своевременной и адекватной профилактики ПА. Она может быть:
- первичной, которая охватывает здоровых детей и тех, которые родились в семье с отягощенным анамнезом по атопии;
- вторичной, которая необходима детям, которые являются сенсибилизированными;
- третичной, проводимая больным с атопическими заболеваниями с целью предупреждения их обострений и трансформации в тяжелое течение.
Сегодня следует акцентировать внимание на целенаправленном отборе детей в группы риска возможного развития атопии, в том числе ПА, с первых дней жизни. Неонатолог, а впоследствии и педиатр должны разбираться с наиболее весомыми факторами: 1) в антенатальном периоде: отягощенный семейный анамнез по атопии; обострение хронических инфекций у беременной; применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов; отягощенный акушерский анамнез; осложненное течение беременности, злоупотребление продуктами — пищевыми аллергенами; дисбиоз кишечника и влагалища у беременной, профессиональные вредности; 2) в постнатальном: нерациональное питание кормящих; раннее искусственное вскармливание; нерациональное питание ребенка (избыток белка, сахара); перинатальные поражения ЦНС.
Основу первичной и вторичной профилактики составляет грудное вскармливание с первых дней жизни и в дальнейшем. Оно является не только гипоаллергенным, но и способствует выработке иммунологической толерантности, обеспечивает гармоничность функционального становления пищеварительной системы, физического и психомоторного развития, имеет высокую биологическую ценность. Однако мать-кормилица должна соблюдать элиминационный характер питания, направленный на изъятие только причинно значимых аллергенов. Значительно сложнее ситуация, когда ребенок лишен возможности получать грудное молоко, при этом высокие шансы ПА, а также любое искусственное вскармливание сопровождается периодом адаптации ребенка к «чужеродной» пище с различными вариантами клинических проявлений (срыгивания, понос, запоры, дисбактериоз). При таких обстоятельствах врач выбирает адаптированную молочную смесь с гипоаллергенными свойствами. Обычно ПА у детей раннего возраста вызвана непереносимостью белка коровьего молока (85%), яичного белка (70%), злаков (40%). Поэтому выбор может коснуться заменителей грудного молока, в которых снижены сенсибилизирующие свойства за счет гидролиза белка коровьего молока или замены изолятом соевого; низко-, безлактозных и безглютеиновых смесей. С позиций клинического опыта для профилактики и лечения атопии предпочтение отдается смесям на основе гидролизованного белка различной степени. В случае целенаправленного отбора детей в группу риска атопии и при невозможности грудного вскармливания следует обеспечить питание смесью на основе гидролизата сывороточного белка низкой степени. Гидролизованный белок одновременно имеет значительно меньший риск аллергизации организма ребенка, а потому вполне оправдано его использование с целью предупреждения ПА, что доказано отдельными исследованиями.
Производители заменителей грудного молока совершенной моделью считают материнское молоко, именно попытки приблизиться к нему не только по составу, но и по свойствам является конечной целью в создании смеси. Из этих соображений введение в смесь олигосахаридов (галакто- и фруктоолигосахариды) по аналогии содержания их в грудном молоке, повышает их биологическую ценность. Это следует считать предупредительной мерой ПА. Прежде всего, олигосахариды являются необходимыми для поддержания физиологического состояния биоценоза кишечника. Благодаря их стойкости к расщеплению они достигают уровня толстой кишки, где выполняют роль питательной среды для жизнедеятельности сапрофитной кишечной флоры, которые обеспечивают высокие темпы роста бифидобактерий. Именно преимущество бифидофлоры у детей раннего возраста не только поддерживает физиологическое равновесие кишечника, но и побуждает к стабилизации механизмов местного и системного иммунологического ответа с активацией противоинфекционной защиты.
Заслуживает внимания нутритивный состав подобных смесей с позиций содержания в них витамина С и цинка, которые обеспечивают иммунную защиту, развитие и рост ребенка, селена и витамина Е для антиоксидантной защиты, железа и йода для предупреждения дефицитных состояний.